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Dental Tech - Chirurgia guidata statica senza boccole

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Top Contributor DDU
29 Marzo 2020

Dental Tech - Chirurgia guidata statica senza boccole

Un nuovo paradigma per il posizionamento guidato degli impianti

La chirurgia guidata statica consiste nell'inserimento di impianti dentali nella migliore posizione, inclinazione e profondità, attraverso l'uso di guide personalizzate ad appoggio osseo, dentale o mucoso, progettate con software dedicato e realizzate fisicamente mediante stampa 3D 1,2. L’inserimento di impianti dentali attraverso una guida chirurgica in una posizione ideale, pianificata nel computer, può rappresentare un indubbio vantaggio per il chirurgo: consente di ridurre i rischi legati all'invasione di strutture anatomiche (come il nervo alveolare inferiore e il seno mascellare, o il legamento parodontale e le radici dei denti adiacenti ove presenti) ed ottenere un’emergenza protesica ideale, attraverso la realizzazione di un wax-up diagnostico preliminare1,2. Questo wax-up tridimensionale (3D) infatti, realizzato digitalmente o in modo tradizionale, è importato nel software di chirurgia guidata, e guida l'inserimento degli impianti nella posizione e inclinazione ideali, affinchè il posizionamento sia “protesicamente” guidato 3. Ciò facilita il processo di riabilitazione protesica. Ultimo ma non meno importante, la chirurgia guidata consente, laddove è indicato, l'inserimento di impianti senza la necessità di sollevare un lembo mucoperiosteo: ciò consente di ridurre il dolore post-operatorio del paziente e la durata dell'intervento4.

Nonostante questi indiscutibili vantaggi, tuttavia, solo un numero limitato di medici utilizza abitualmente la chirurgia implantare guidata, e quasi esclusivamente per il posizionamento di impianti nel paziente completamente edentulo. Le cause di questo sono diverse, e solo in parte attribuibili ai costi per la progettazione e la fabbricazione della guida chirurgica (spesso eseguita da servizi esterni). Naturalmente, il processo di pianificazione richiede tempo e una curva di apprendimento è necessaria affinché il medico apprenda come progettare con il software; inoltre, i costi delle macchine necessarie (tomografia computerizzata a fascio conico, CBCT, scanner intraorale o desktop, stampante 3D) possono essere piuttosto elevati. Ma queste non sono probabilmente le vere ragioni per cui la chirurgia guidata lotta per diffondersi in modo massiccio nel mondo dentale, in particolare nel restauro implantoprotesico di pazienti parzialmente edentuli. La ragione per cui la chirurgia implantare guidata nel paziente parzialmente edentulo non è ancora diffusa a livello globale potrebbe essere un'altra, e potrebbe risiedere nell’inadeguatezza del design delle dime chirurgiche attualmente in commercio. Infatti, a partire dal 1992, anno in cui è stato introdotto il concetto di inserimento guidato dell'impianto, la progettazione delle guide chirurgiche proposte dai vari produttori di software o aziende implantari è rimasta sostanzialmente la stessa e non si è evoluta. Le guide chirurgiche supportate da denti erano e rimangono bites in resina con superfici estese, che poggiano sui denti adiacenti, coprendo completamente l'area sottostante; la preparazione del sito implantare e il posizionamento dell'impianto vengono ancora eseguiti attraverso boccole metalliche, inserite a pressione nella dima chirurgica; all’interno delle boccole, il chirurgo inserisce i riduttori di diametro.

Questo approccio convenzionale presenta problemi di natura clinica. In primo luogo, nella mascella posteriore e nella mandibola di pazienti parzialmente edentuli, i componenti necessari per inserire gli impianti in modo guidato (frese di preparazione lunghe, dima e boccole) spesso rubano troppo spazio e quindi non consentono al medico di lavorare. In altre parole, l'apertura limitata della bocca del paziente e la presenza di denti nell'arcata antagonista non consentono l'inserimento in situ delle componenti necessarie a procedere con l'intervento. Questo problema ovviamente non esiste nel paziente completamente edentulo: tuttavia, questa categoria di pazienti è sempre più ridotta, grazie agli eccellenti risultati ottenuti nella prevenzione della malattia parodontale. Ci sono, tuttavia, altri problemi come la mancanza di adattamento e la stabilità delle guide chirurgiche supportate dai denti, che una volta posizionate tendono spesso a muoversi, costringendo il clinico e l'assistente a tenerle in posizione con le loro mani. La mancanza di stabilità è un pericolo per l'intervento, dal momento che può determinare deviazioni spaziali nell'inserimento degli impianti, rispetto alla pianificazione originale. Tali deviazioni non portano necessariamente all'invasione di strutture anatomiche pericolose, ma possono comportare un inserimento dell'impianto troppo buccale, che può portare per esempio a complicazioni estetiche. Tutte queste situazioni possono complicare il percorso protesico riabilitativo, costringendo l'odontotecnico ad adottare soluzioni di compromesso. La letteratura scientifica ha ampiamente riportato, attraverso revisioni sistematiche, come la chirurgia guidata convenzionale, che fa uso di boccole, sia piuttosto imprecisa con elevate deviazioni tra la posizione pianificata e quella reale (effettiva) degli impianti 5,6. La mancanza di stabilità della dima dipende principalmente dalla sua progettazione (e ovviamente dagli strumenti di acquisizione e prototipazione utilizzati), dal design, e dal materiale utilizzato per fabbricarla. In ogni caso, le dime chirurgiche convenzionali con boccola coprono l'intera arcata dentale, e non consentono al clinico di avere un'adeguata visibilità del campo operatorio (ad esempio, non permettono di sollevare un lembo per preservare la mucosa cheratinizzata, laddove è necessario: essa svolge un ruolo importante per la salute dell’impianto nel medio e lungo periodo). Inoltre, attraverso queste dime convenzionali può essere difficile irrigare, con il rischio di surriscaldamento del sito implantare. Infine, il posizionamento dell’impianto attraverso boccola metallica, al termine della preparazione del sito, può presentare il rischio di contaminazione della superficie. Tutti questi limiti sono legati all'approccio convenzionalmente utilizzato nella chirurgia guidata, che prevede la guida delle frese durante la preparazione del sito, attraverso l'uso di boccole. Ma ci sono alternative possibili a questo approccio. Lo scopo di questo caso clinico è mostrare un nuovo sistema di chirurgia guidata, con dime che poggiano per punti, con un telaio aperto, e senza boccole metalliche. In questo nuovo sistema non è la fresa ad essere guidata, bensì il manipolo implantare.

Un uomo di 55 anni arrivava presso la nostra clinica con la richiesta di ripristinare l’estetica e la funzione nella maxilla posteriore di sinistra, che presentava una edentulia parziale a carico degli elementi 25 e 26. I denti erano stati estratti 25 anni prima, a causa di carie destruenti, e da allora non era stata eseguita alcuna riabilitazione, poiché il paziente aveva paura della chirurgia. Ora tuttavia, per la necessità di risolvere il problema estetico-funzionale, il paziente era convinto e desiderava eseguire la riabilitazione protesica nella nostra clinica. Dopo un primo esame intraorale, tutte le opzioni di trattamento venivano discusse con il paziente, e si optava per una riabilitazione protesica fissa a sostegno implantare. Per poter inserire gli impianti, era necessario un preliminare intervento di rigenerazione ossea, e si optava in questo caso per un rialzo di seno mascellare con tecnica classica (approccio con finestra laterale), poiché il livello dell’osso residuo non superava i 2 mm. Il paziente accettava la terapia, anche grazie all’ausilio della pianificazione 3D e della simulazione virtuale dell’intervento, che era di grande utilità per capire le diverse fasi del trattamento. Il paziente non fumava, era in buono stato di salute generale e non aveva una storia medica significativa. L'esame intraorale mostrava una buona salute gengivale e parodontale. La cresta residua aveva uno spessore sufficiente ed era coperta da una sana mucosa cheratinizzata. Dopo aver valutato altezza e spessore osseo radiograficamente, si decideva di inserire due impianti standard (4.1 × 10 mm, Sistema Biotec Dental) mediante procedura di chirurgica guidata statica senza elevazione di lembo mucoperiosteo. Il sistema impiegato era TwinGuide® powered by 2Ingis®, ideato dall'ingegnere belga Philippe De Moyer" (Fig. 1-18). Peculiarità di questo sistema è la presenza di dime chirurgiche aperte che poggiano per punti (e non per superfici), per una eccellente stabilizzazione; ma ancor di più, l’assenza di boccole ed il fatto che non è la fresa di preparazione ad essere guidata, ma il manipolo chirurgico7,8. Questo approccio permette al chirurgo di vedere bene il campo operatorio, di poter irrigare bene il sito chirurgico con fisiologica e di poter elevare un lembo per preservare la mucosa cheratinizzata, laddove necessario. Inoltre, lo spostamento delle guide lateralmente alla cresta ossea (e non al di sopra di essa, come accade nei sistemi che utilizzano le convenzionali boccole metalliche) permette di salvare spazio e di operare tranquillamente anche nei settori latero- posteriori di pazienti parzialmente edentuli.

Fig. 1. Pianificazione chirurgica: valutazione del volume osseo disponibile 5 mesi dopo il rialzo del seno mascellare.

Fig. 2. Posizionamento virtuale degli impianti.

Fig. 3. La posizione, la profondità, l'inclinazione degli impianti è attentamente pianificata. Si presta attenzione al parallelismo tra gli impianti.

 

Fig. 4. Il modello 3D scansionato del paziente parzialmente edentulo viene accuratamente sovrapposto al volume osseo 3D.

Fig. 4. Il modello 3D scansionato del paziente parzialmente edentulo viene accuratamente sovrapposto al volume osseo 3D.

Fig. 5. Una ceratura diagnostica, superimposta al modello dentato del paziente, permette di valutare l’emergenza protesica e l’uscita dei fori passanti.

Fig. 6. Il posizionamento è verificato nuovamente in tutte le sezioni, si perfeziona la sovrapposizione dei modelli e si prepara il disegno della dima chirurgica.

Fig. 7. Video della Dima Chirurgica.

Fig. 8. Stampa 3D della dima chirurgica che presenta una struttura aperta, poggia per punti e non ha boccole (TwinGuide® powered by 2Ingis®). Viene preparato anche il restauro provvisorio per poter procedere al carico immediato; il suo stesso posizionamento sarà “guidato” dalla dima chirurgica.

Fig. 9. La dima viene provata su modello. La possibilità di eseguire la chirurgia “a secco” con la stessa dima chirurgica, su un modello in gesso, permette di predisporre le componenti protesiche utili al carico immediato, compreso il restauro provvisorio. L’alternativa a queste procedure analogiche rimane naturalmente l’estrazione della posizione dell’impianto, delle relative componenti di libreria e del modello dentato dal software di chirurgia guidata; tali files possono essere impiegati per la progettazione del restauro protesico interamente in digitale.

Fig. 10. Prova della dima il giorno dell’intervento.

Fig. 11. Dettaglio della dima in posizione. Le guide sono spostate lateralmente e non presentano boccole.

Fig. 12. I provvisori sono preparati sul modello in gesso utilizzato per la chirurgia “a secco”.

Fig. 13. Video dell’intervento chirurgico e dell’applicazione del provvisorio immediato.

Fig. 14. Dettaglio del provvisorio immediato opportunamente ribasato sui pilastri protesici.

Fig. 15. Radiografia endorale immediatamente dopo il posizionamento dei provvisori: notare l’eccellente parallelismo tra gli impianti, in pieno accordo alla pianificazione.

Fig. 16. Il restauro provvisorio immediato, applicato ed opportunamente scaricato in occlusione, al termine dell’intervento.

Fig. 17. I monconi protesici in situ al controllo a 2 settimane dall’intervento.

Fig. 18. Il restauro protesico provvisorio a 2 settimane dall’intervento.

 

 

BIBLIOGRAFIA

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Pubblicato su Infodent Giugno 2019 - Rubrica Dental Tech pag 12