User menu

Dental Tech - Trattamento dei pazienti edentuli 2.0

31 Marzo 2020

Dental Tech - Trattamento dei pazienti edentuli 2.0

Riabilitazione implanto-protesica in un paziente con grave atrofia del mascellare superiore mediante l'ausilio di moderne tecnologie digitali 

Dr. Marco Tallarico*, Roberto Scrascia, Simone Fedi, Marco Ortensi

* Laureato con lode presso l’Università di Roma “La Sapienza”. Master di 2° livello in Chirurgia Orale. Specializzato in Chirurgia Odontostomatologica. Perfezionato in Parodontologia ed Implantologia presso l’Università di Firenze. Certificato per la terapia implantare dell’Associazione Europea di Osteointegrazione. Lecturer presso il dipartimento di “Surgical, Micro-surgical and Medical science” dell’Università di Sassari. Svolge attività di libero professionista nella sua clinica in Roma 

 

La chiave del successo della moderna implantologia e la pianificazione protesicamente guidata del trattamento. L'obiettivo di questo lavoro e quello di presentare un caso clinico eseguito con l'ausilio di scansioni facciali all'interno di un flusso di lavoro completamente digitale per il trattamento di un paziente in dentatura terminale, con grave atrofia ossea del mascellare superiore. Una donna di 65 anni di eta e stata sottoposta a chirurgia computer guidata per l'inserimento di 4 impianti dentali osteointegrati a supporto di una protesi su barra in titanio realizzata con metodiche CAD/CAM (Computer-Aided Design/ Computer-Assisted Manufacturing). Le fasi di diagnosi ed impostazione del piano di trattamento sono state supportate dall'acquisizione di dati digitali che comprendevano le impronte ottiche intra-orali, le scansioni facciali, l'esame radiografico tridimensionale, la scansione della protesi pre-esistente e il nuovo progetto protesico. L'acquisizione digitale dei dati del paziente ha permesso la pianificazione e l'esecuzione del trattamento implanto-protesico in modo corretto, semplice e predicibile. Come protesi definitiva e stata realizzata una protesi rimovibile tipo overdenture implanto-supportata e implantoritenuta, costituita da una barra in titanio CAD/CAM e sistemi di attacco a basso profilo.

 Introduzione

 Il recente sviluppo delle tecnologie digitali ha contribuito ad una larga diffusione dei sistemi di pianificazione virtuale e posizionamento assistito degli impianti dentali. La chiave del successo della moderna implantologia e la pianificazione del trattamento chirurgico che prevede l'inserimento degli impianti dentali in posizione protesicamente guidata.1,2 Per ottenere tali risultati, e necessario abbinare correttamente i dati anatomici, radiografici e protesici del paziente. I dati radiografici ed anatomici sono acquisiti direttamente in forma digitale mediante CBCT (cone beam computed tomography) scan (DICOM data) ed impronte ottiche (STL data). L'informazione protesica può essere invece acquisita in diversi modi e dipende dal fatto che il paziente sia edentulo o abbia ancora i denti rimanenti. Nonostante l'elevato contributo delle tecnologie digitali alla moderna implantologia, il trattamento dei pazienti completamente edentuli rimane ancora una sfida per il clinico, proprio a causa della sua maggiore complessita.2-4 Come recentemente dimostrato, e possibile convertire la protesi pre-esistente in una protesi da scansione, inserendo dei markers tridimensionali e radiopachi in composito.5,6 Tuttavia, questa fase e possibile solo se la protesi pre-esistente e funzionalmente ed esteticamente corretta. In tutte le altre circostanze e necessario pianificare il trattamento implanto-protesico partendo dal ripristino dell’armonia facciale e la determinazione dei rapporti intermascellari sui piani verticale e orizzontale. A tale scopo, l'integrazione delle attuali tecnologie con le moderne tecniche di scansione facciale ed acquisizione digitale dei tracciati occlusali potrebbe rappresentare l'ulteriore sviluppo necessario al corretto ripristino dell'estetica e della funzione dei pazienti completamente edentuli. Inoltre, le fasi del trattamento protesico definitivo potranno essere eseguite mediante la semplice digitalizzazione intra- o extra- extraorale della posizione impiantare inserita all'interno del progetto protesico iniziale mediante uno speciale sistema di trasferimento. L'obiettivo di questo lavoro e quello di presentare un caso clinico preliminare, parte di uno studio prospettico già ampio, concepito allo scopo di valutare l'impiego delle scansioni facciali all'interno del flusso di lavoro completamente digitale per il trattamento dei pazienti edentuli.

Materiali e metodi

Una donna, parzialmente edentula, di 65 anni di età, portatrice di due protesi parziali rimovibili, si e presentata in un centro privato situato in Roma, per l'instabilità delle protesi, sia superiore, sia inferiore, e valutare un’eventuale riabilitazione su impianti (Figura 1).

Fig. 1. Rx OPT a tempo 0. Foto delle vecchie protesi della paziente.

Una volta raccolti i dati anamnestici e clinici della paziente, scattate le fotografie e le radiografie preliminari, e realizzati i modelli di studio per la valutazione preliminare, sono state discusse tutte le opzioni terapeutiche possibili. La paziente si presentava alla nostra osservazione con la permanenza in arcata di soli due elementi dentali nell'arcata superiore ed uno nell'arcata inferiore. Tutti e tre i denti residui presentavano grave riduzione del supporto paro- dontale, mobilita aumentata ed erano dolenti alla masticazione. Durante l’esame clinico sono state analizzate, tra le altre cose, le protesi pre-esistenti, allo scopo di valutare gli aspetti funzionali ed estetici, con particolare attenzione alla forma della protesi, alla dimensione verticale dell’occlusione, al supporto del viso e alla posizione del labbro. Sono state discusse e valutate insieme alla paziente tutte le possibili opzioni di trattamento. Dopo essere stata informata circa i benefici ed i rischi di tutte le possibili opzioni terapeutiche, ivi incluse le protesi totali rimovibili, la paziente esprimeva una preferenza per le soluzioni che prevedevano il posizionamento di impianti dentali osteointegrati. Date le richieste della paziente e stato redatto un piano di trattamento preliminare che comprendeva l'esecuzione di due protesi immediate provvisorie, e l'estrazione dei denti residui, parodontalmente compromessi. Dopo tre mesi dalla guarigione dei siti estrattivi, le protesi immediate sono state ribasate, ma giudicate idonee da un punto di vista funzionale ed estetico. In accordo con la paziente, e stato deciso di pianificare il trattamento implanto-protesico definitivo optando per una overdenture a ritenzione implantare nell'arcata superiore, ed una protesi a sostegno implantare nell'arcata inferiore. Tale scelta e stata discussa con la paziente che ha richiesto la terapia implantare, ma che essa fosse minimamente invasiva. Il work-flow completamente digitale e iniziato con la digitalizzazione delle protesi pre-esistenti (CS 3600, Carestream Dental LLC, Atlanta, USA), delle arcate edentule e del viso della paziente (ObiScanner, Fifthingenium S.r.l.s, Milan, Italy). La protesi superiore e stata modificata con l'aggiunta di reperi radiopachi tridimensionali in composito in accordo al protocollo della doppia scansione modificato. Dopodichè e stata eseguita una CBCT (Cranex 3Dx, Soredex, Tuusula, Finlandia) per l'acquisizione dei dati ossei. I dati digitali raccolti sono stati importati in software di pianificazione implanto-protesica (3Diagnosys versione 4.2, 3DIEMME s.r.l., Cantu, Italia) per eseguire la diagnosi e successivamente la pianificazione protesicamente guidata degli impianti dentali. L'utilizzo di scansioni extraorali, sovrapposte all'esame tridimensionale delle strutture ossee, unitamente alla pianificazione del trattamento implanto-protesico, ha permesso di valutare con estrema precisione e facilita di comunicazione, la situazione dento-scheletrica della paziente da riabilitare, sia in chiave funzionale, sia relativamente al supporto dei tessuti peri-orali e quindi dell'estetica finale (Figura 2).

Fig. 2. Tutte le informazioni per il percorso diagnostico e il trattamento in matching. Abbiamo la scansione facciale, la cone beam, le arcate e il progetto protesico.

Dopo aver valutato con la paziente le immagini e le sovrapposizioni dei dati digitali raccolti, la scelta protesica per l'arcata superiore e caduta sull’overdenture implanto-supportata, considerata l’unica possibile opzione terapeutica in grado di fornire un supporto adeguato ai tessuti molli peri-orali, una funzione ed un'estetica soddisfacenti, ed allo stesso tempo, una predicibilità elevata, vista la maggiore facilita all'igiene orale domiciliare, ma anche la bassa incidenza di complicanze tecniche e biologiche. A questo punto e stato progettato il posizionamento di 4 impianti dentali (Osstem TSIII, Osstem Implant, Seoul, Corea del Sud) tenendo conto della qualità/ quantità ossea, dello spessore dei tessuti molli, i punti anatomici di riferimento, nonche il tipo, il volume e la forma del restauro finale. Dopo un’accurata valutazione funzionale ed estetica e una verifica finale, e stato approvato il progetto ed inviato al centro di produzione (New Ancorvis s.r.l., Bargellino, Italia) per la realizzazione della dima chirurgica. Un’ora prima della chirurgia implantare, la paziente e stata sottoposta ad una profilassi antisettica per un minuto con soluzione allo 0,2% di clorexidina (Curasept, Curaden Healthcare, Saronno, Italia) e una antibiotica (2 g di amoxicillina). Il fit della guida chirurgica e stato accuratamente provato nella bocca della paziente (fit Checker, GC - Tokyo, Giappone), subito prima dell'esecuzione del trattamento. La paziente e stata trattata in anestesia locale mediante articaina con adrenalina 1:100000 somministrata 20 minuti prima dell’intervento chirurgico. La guida chirurgica e stata stabilizzata utilizzando un index chirurgico stampato, derivato dallo stesso progetto protesico virtuale, e da pins di ancoraggio preinstallati (New Ancorvis s.r.l.). Gli impianti pianificati (Osstem TSIII, Osstem Implant) sono stati inseriti con una chirurgia senza lembo usando frese dedicate (OsstemGuide Kit, Osstem Implant). Tutti gli impianti sono stati inseriti utilizzando una dima chirurgica senza boccole metalliche, e con un torque di inserimento compreso tra 35 e 45 Ncm. I multi abutment (Osstem implant) sono stati immediatamente avvitati sugli impianti, e mai più rimossi. E’ stata presa l’impronta digitale (CS 3600, Carestream Dental LLC) degli abutment, utilizzando scan abutment dedicati (tipo AQ, New Ancorvis s.r.l.) ed uno speciale porta impronte individuale (template protesico), derivato dalla protesi da scansione, quale sistema di trasferimento della posizione implantare finale al progetto protesico iniziale. E’ stata presa anche una seconda impronta digitale (CS 3600, Carestream Dental LLC) dei tessuti molli dell'arcata superiore. Infine, i multi unit abutments sono stati ricoperti con i pilastri di guarigione e la protesi rimovibile esistente e stata ribasata in studio con resina autopolimerizzante (Hydro-Cast, Sultan Healthcare, York, PA, USA), in modo da non sollecitare i pilastri di guarigione. La paziente e stata istruita circa l’uso dei farmaci, l’igiene orale e la dieta da seguire nei giorni successivi all'intervento (Figura 3).

Fig. 3. Progettazione dell’inserimento degli impianti in chirurgia guidata. A destra nella foto, la dima chirurgica, il template per il cross mounting e in alto l’impronta degli scan body all’interno del progetto protesico.

La barra in titanio anatomica CAD/CAM e la controparte in Cromo-Cobalto laser melting, sono state progettate e realizzate da un esperto tecnico dentale (SF) e da un CAD designer certificato (MO), utilizzando un software di modellazione CAD dedicato (Exocad DentalCAD Engine Build 6136, Exocad GmbH, Darmstadt, Germany), in funzione della posizione degli impianti, nonchè della forma e del volume della protesi esistente. Il primo passaggio per la realizzazione della protesi definitiva e il matching tra il file STL derivato dalla scansione del template protesico ed il file STL della protesi da scansione utilizzata per il progetto implanto-protesico iniziale, creando un file STL unico dal quale si potranno estrapolare tutte le informazioni per poter procedere alla progettazione della protesi rimovibile su barra. La progettazione della barra ha inizio con la conferma della posizione della protesi rispetto al modello master facendo un matching tra gli scan body utilizzati per la scansione intraorale e le librerie presenti nel software di modellazione CAD/ CAM (Exocad Partial Framework CAD V0.x, Exocad GmbH). Successivamente, si procede al montaggio virtuale dei denti ed alla gestione del profilo di emergenza, utilizzando la protesi iniziale come punto di riferimento. La fase successiva prevede l'anteprima della barra creata automaticamente dal software di modellazione e la sua personalizzazione in funzione delle esigenze e richieste del clinico e della paziente, alle particolarità del caso clinico, e non ultimo ai sistemi di ritenzione che si e deciso di utilizzare per ritenere la struttura secondaria. Nel caso specifico sono stati utilizzati attacchi filettati a basso profilo (OT Equator, Rhein 83, Bologna, Italia) che per la loro capacita di creare ritenzione con il minimo di altezza sono ideali per questi tipi di lavorazione. In seguito, e stata direttamente progettata una struttura in lega di cromo-cobalto in accordo anche al montaggio denti (Exocad Partial Framework CAD V0.x, Exocad GmbH). I files ottenuti sono stati trasmessi al centro di produzione (New Ancorvis s.r.l.), dove una barra in titanio e stata fresata da un blocco solido e omogeneo di lega di titanio medico (Ti6Al4V), mentre la controbarra e stata fusa con tecnica di laser melting. Dopo la prova della barra e della controparte, il lavoro e tornato in laboratorio per la finalizzazione del caso, e nuovamente inviato in studio, dopo un'attenta ed accurata lucidatura (Figure 4-7). La barra di titanio e stata quindi avvitata sugli abutment secondo le istruzioni del produttore e l’overdenture e stata consegnata alla paziente.

Fig. 4. Rx endorali dell’accoppiamento della barra con gli abutment transmucosi e gli impianti.

Fig. 5. Visione della barra su modello stampato e prototipo del lavoro definitivo.

Fig. 6. Particolari della barra in titanio lucidata con gli attacchi a basso profilo.

Fig. 7. Lavoro consegnato, superiormente un’overdenture con barra e contro-barra e inferiormente un’overdenture con due attacchi singoli per un’overdenture implantoritenuta e tessuto-supportata.

Discussione e conclusioni

Questo caso clinico descrive una nuova tecnica per la fabbricazione di una protesi dentale completa supportata da impianti, utilizzando i più moderni sistemi di scansione intraorale e facciale per la diagnosi e la pianificazione del caso, nonchè, le stesse tecnologie per una veloce ed accurata finalizzazione. Infatti, nel caso clinico presentato, oltre all’acquisizione digitale dei tessuti dentali e facciali, e stata presa una seconda impronta ottica con uno speciale template protesico allo scopo di importare la posizione finale degli impianti all'interno del progetto iniziale. Questa tecnica rappresenta una digitalizzazione della B.A.R.I. technique, pubblicata da Piero Venezia e collaboratori nel 2015, che consente un montaggio crociato della nuova situazione implantare, con il progetto protesico iniziale. Inoltre, lo speciale template consente di acquisire i dati digitali della posizione implantare in pazienti completamente edentuli, come se fosse un paziente parzialmente edentulo, migliorando notevolmente l'accuratezza finale dell'impronta ottica. Il presente studio, nonostante sia solo un caso clinico, conferma l’elevata precisione del posizionamento dell’impianto con chirurgia guidata pianificata al computer e supporta l’utilizzo di scanner facciali ed intra-orali, sia a scopo diagnostico, sia per ottenere un’impronta orale ottimale anche in caso di pazienti completamente edentuli. Tuttavia, un approccio di squadra, unitamente all'utilizzo dello speciale template protesico, sono indispensabili allo scopo di ottenere manufatti protesici accurati. Ulteriori studi sono necessari per confermare che le tecniche digitali possano integrarsi all'interno dei flussi di lavoro quotidiani, aiutando il clinico nella realizzazione di casi clinici semplici e complessi.

 

 

BIBLIOGRAFIA

1. Tallarico M, Esposito M, Xhanari E, Caneva M, Meloni SM. Computer-guided vs freehand placement of immediately loaded dental implants: 5-year post- loading results of a randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol [Internet]. 2018 May 25;:1–11. 2. Tallarico M, Meloni S. Retrospective Analysis on Survival Rate, Template-Related Complications, and Prevalence of Periimplantitis of 694 Anodized Implants Placed Using Computer-Guided Surgery: Results Between 1 and 10 Years of Follow-Up. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017; 32 (5): 1162– 1171. 3. Tallarico M, Caneva M, Baldini N, Gatti F, Duvina M, Billi M, et al. Patient-centered rehabilitation of single, partial, and complete edentulism with cemented- or screwretained fixed dental prosthesis: The First Osstem Advanced Dental Implant Research and Education Center Consensus Conference 2017. European J Dent. 2018; 12 (4): 617–626. 4. Tallarico M, Xhanari E, Kadiu B, Scrascia R. Implant rehabilitation of extremely atrophic mandibles (Cawood and Howell Class VI) with a fixed-removable solution supported by four implants: One-year results from a preliminary prospective case series study. J Oral Science Rehabilitation. 2017; 3(2): 32–40. 5. Tallarico M, Xhanari E, Martinolli M, Baldoni E, Meloni SM. Extraoral chairside digitalization: Clinical reports on a new digital protocol for surgical and prosthetic treatment of completely edentulous patients. J Oral Science Rehabilitation. 2018; 4(2): 16–20. 6. Tallarico M, Schiappa D, Schipani F, Cocchi F, Annucci M, Xhanari E. Improved fully digital work- flow to rehabilitate an edentulous patient with an implant overdenture in 4 appointments: A case report. J Oral Science Rehabilitation. 2017; 3(3): 38–46. 7. Venezia P, Lacasella P, Cordaro L, Torsello F, Cavalcanti R. The BARI technique: a new approach to immediate loading. Int J Esthetic Dent. 2015;10 (3): 408–423.  

 

Pubblicato su Infodent Maggio 2019 - Rubrica Dental Tech pag 14