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Dental Tech - La riabilitazione estetica minimamente invasiva con faccette: la chiave per il successo

7 Dicembre 2020

Dental Tech - La riabilitazione estetica minimamente invasiva con faccette: la chiave per il successo

1)DentalTech intervista il Dr. Mario Imburgia, massimo esperto mondiale nella riabilitazione protesica attraverso faccette CAD/CAM in disilicato di litio per fresatura diretta.

 

Dr. Mario Imburgia, DDS*

* Laureato con lode in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università di Palermo. Socio Attivo, Digital Dentistry Society (DDS), Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica (AIOP). Visiting Professor presso il Master in Prosthodontics Sciences, Università di Siena (Prof. Marco Ferrari). Visiting Professor presso il Master di Odontoiatria Estetica e Digitale dell’Università di Brescia (Prof. Antonio Cerutti). Ha svolto il ruolo di docente al Master in Odontoiatria Digitale (Università degli Studi di Roma "La Sapienza" - Prof. P. Luongo, Prof. A. Polimeni), al corso di Alta Formazione in Odontoiatria Digitale (Università dell'Insubria, Varese - Prof. Macchi), al Master di Odontoiatria Digitale (Università Vita Salute San Raffaele, Milano - Prof. C Mangano), e al Master di Odontoiatria Estetica (Università di Roma “Tor Vergata ”- Prof. F. Mangani). Istruttore ufficiale della metodica Digital Smile Design ideata dal Dr. Christian Coachman, con il quale collabora attivamente. Visiting Professor presso il Master in Clinical Dentistry, Prosthodontics and Implant Dentistry, BPP City of London University (Londra, UK). Docente presso l'Università di Warwick 2011-2014 (Coventry - UK). Adjunct Professor presso l’Eastman Institute for Oral Health - Department of Prosthetic Dentistry, University of Rochester (USA) (Prof.Carlo Ercoli).Relatore a convegni nazionali e internazionali, su argomenti relativi all'odontoiatria estetica e protesica. Autore dei libri "iPad in Odontoiatria - Comunicazione digitale per il paziente e per il team", “Minimum Invasive Esthetic Rehabilitation” e co-autore della versione cinese del testo “Digital Implantology” pubblicati da Quintessence Publishing. Esercita la libera professione a Palermo, Verona e Milano come Chief of Prosthodontic Department dell’Advanced Dental Center, dedicandosi esclusivamente alle riabilitazioni estetiche.

 

Caro Mario, quali sono i vantaggi dell’approccio CAD/CAM diretto, rispetto alla metodica ibrida per pressatura, nella fabbricazione di faccette estetiche in disilicato di litio? Cosa ti ha spinto verso questo approccio?

Pur essendo in passato un grande utilizzatore di metodiche di pressatura, per la realizzazione delle faccette in ceramica, mi sono reso conto ad un certo punto della scarsa efficienza del processo di lavoro, ma soprattutto che alcuni dettagli potevano essere compromessi o addirittura persi nel processo di pressofusione. Pertanto, a quel punto ho iniziato a cercare di realizzare le faccette in ceramica per fresatura diretta, ma questo processo presentava delle criticità appena si riducevano gli spessori dei restauri. La tendenza dell’odontoiatria restaurativa è andata sempre più verso preparazioni minimali, incontrando anche le frequenti richieste dei pazienti, disposti a migliorare la loro estetica ma, giustamente, spesso non inclini a procedure di preparazione dentale invasiva. Pertanto, ho perseverato nel ricercare soluzioni e tecniche di preparazione che potessero soddisfarmi anche nei restauri più sottili e minimamente invasivi utilizzando un flusso interamente digitale. Inoltre, la realizzazione delle faccette con metodica CAD/CAM presenta il grande vantaggio di certezza del risultato, o meglio ciò che viene ottenuto nel mock up può essere perfettamente replicato nelle ceramiche. Dopo diversi anni di affinamento della tecnica, io ed il mio team siamo riusciti a raggiungere una predicibilità altissima.

 

Quali sono le maggiori criticità dal punto di vista clinico ed odontotecnico?

Le criticità si presentano in due momenti fondamentali.

1) Nella fase di progettazione, bisogna integrare la visione dei 3 attori principali: in primis il paziente, al quale viene sottoposto un questionario molto specifico per la valutazione degli aspetti che desidera migliorare nel suo sorriso, poi il clinico, che chiaramente ha una visione ed un suo stile di progettazione estetica dettato da know how ed esperienza, ed il tecnico che deve conoscere in maniera approfondita non solo i parametri estetici di base ma soprattutto il software CAD con il quale integrare in maniera semplice tutte le informazioni che vengono fornite.

2) Nella fase di realizzazione, la preparazione verticale per le faccette in ceramica richiede un radicale cambio di mentalità da un punto di vista clinico e tecnico dalla presa dell’impronta digitale alla marcatura del margine, ed ultimo ma non ultimo la fase di fresatura dei restauri.

 

E’ davvero possibile fresare in modo predicibile, senza incorrere in spiacevoli inconveniente, questo tipo di restauri? Quali i segreti per evitare errori?

È possibile fresare dei restauri ceramici ultrasottili (Fig. 1,2).

Fig. 1. Le faccette possono essere fresate in spessori di 0.3mm senza alcun assottigliamento manuale.
Fig. 2. Anche in spessori molto sottili la texture di superficie viene mantenuta.

L’inconveniente più spiacevole può avvenire in fase di fresatura delle faccette con microfratture e sbreccature dei margini più sottili.

Per evitare questo inconveniente i tre segreti sono:

1 - Appropriato design della parte cervicale con una degradazione verso il fine preparazione molto rapido (Fig. 3);

Fig. 3. Il design del terzo cervicale rappresenta un punto fondamentale per l’integrazione.

2 - Adeguato raffreddamento e fresatura con frese diamantate sottili ed efficienti;

3 - Attenzione all’ottenimento di un elevata stabilità delle faccette durante il processo di sinterizzazione per evitare distorsioni che ne possano inficiare la precisione.

 

Quali sono i punti chiave che caratterizzano il tuo protocollo clinico? E quali gli aspetti di maggior rilievo che l’odontotecnico deve tenere in considerazione?

I punti chiave sono:

1) Un corretto protocollo fotografico che possa trasferire al tecnico la Natural Head Position del paziente, questo passaggio è fondamentale per il posizionamento del modello superiore nello spazio virtuale del software CAD, in pratica sostituisce ciò che si faceva con l’arco facciale nel flusso analogico;

2)realizzazione di un mock-up che rispetti i parametri estetici facciali e che possa guidare una preparazione calibrata;

3)Preparazione minimamente invasiva che possa mantenere la maggior quota di smalto possibile.

 

Il tecnico deve essere cosciente che lavorare su preparazioni verticali può voler dire posizionare il margine di finitura a diverse “altezze” apico coronali senza per questo compromettere la precisione del restauro. Al tempo stesso il tecnico deve essere cosciente che questo stesso posizionamento non è arbitrario ma deve seguire la morfologia dei tessuti parodontali. Infine, cambia radicalmente anche il management temporale dei casi estetici estesi. Si lavora in maniera molto accurata in fase preliminare e di studio del caso, facilitando poi una realizzazione che si esprime in pochissime sedute. Questo approccio comporta una significativa contrazione dei tempi di esecuzione del trattamento che non necessita, nel 95% dei casi, di alcuna prova intermedia, a mio avviso superflua nei protocolli full digital.

 

Quali sono i materiali con i quali ti trovi maggiormente a tuo agio, e perché?

Il materiale restaurativo con il quale mi trovo a mio agio prevalentemente è il litio disilicato E Max. E’ l'unico disilicato di litio con oltre 15 anni di follow up, più di 170milioni di casi in cavo orale ed un tasso di sopravvivenza del 96%. Presenta 4 diverse Traslucenze HT,LT,MT,MO per qualsiasi situazione clinica. Ed è l’unico materiale protesico che dispone di una garanzia a 10 anni su eventuali fratture in cavo orale che risarcisce l'operatore (clinico e tecnico) dal danno (https:// guarantee.ipsemax.com/it), anche se devo aggiungere che si tratta di un mero conforto psicologico visto l’esiguo numero di complicanze, in caso di applicazione di tutti i protocolli clinici corretti. Per quanto riguarda l’agente cementante utilizzo prevalentemente il Variolink Esthetics. E’ un cemento altamente estetico per tecnica adesiva aperto all'utilizzo con qualsiasi adesivo (cosa molto importante), che grazie alla presenza del fotoiniziatore Ivocerin è completamente assente da ammine e quindi stabile nel tempo. Visto lo spessore ridotto dei restauri che generalmente vengono eseguiti, utilizzo la sola formulazione LC.

 

Cosa ti ha spinto verso le preparazioni a finire? Qual è il vantaggio competitivo di queste preparazioni in questa specifica applicazione e per quale ragione ti sentiresti di consigliarla?

Sono stato spinto verso le preparazioni a finire diversi anni fa, per l’esecuzione di restauri ritentivi come corone e ponti, e ne ho apprezzato non solo la minore invasività ma soprattutto la predicibilità nell’integrazione con i tessuti parodontali (Fig. 4,5).

Fig. 4,5. Il paziente parodontalmente compromesso, nel quale la malattia parodontale è sotto controllo, può essere un candidato al trattamento con faccette per il miglioramento estetico. Il design cervicale deve essere preciso e con un profilo emergente che possa consentire il mantenimento della salute dei tessuti parodontali

Il passo ad utilizzare questa tecnica anche per le faccette è stato breve, dato che questa tecnica ha la maggior probabilità di mantenimento dello smalto in posizione cervicale, che come ben sappiamo dalla letteratura è un fattore chiave per il successo a lungo termine. Inoltre, tale approccio, seppur di natura meramente tecnica, sposa perfettamente le esigenze della maggior parte dei nostri pazienti che desiderano un miglioramento estetico ma senza sacrificare inutilmente del tessuto dentale sano (Fig. 6,7,8).

Fig. 6,7 La preparazione verticale consente la massima preservazione di tessuto dentale, tanto da rendere in alcuni casi non apprezzabile la differenza di morfologia dentale pre e post preparazione.

Fig. 8. Integrazione delle faccette in ceramica.

 

Quanto vasta è, ad oggi, la tua casistica clinica? Quale il follow-up?

La mia casistica si basa su oltre 3000 faccette cementate e seguite nel tempo, con un follow up di oltre 10 anni per le faccette pressate e di 5 anni per quelle realizzate con un flusso di lavoro interamente digitale (Fig. 9,10,11).

Fig. 9,10,11. Follow-up a lungo termine di casi complessi trattati con faccette in ceramica su preparazioni verticali.

A breve avrò il piacere di vedere pubblicato un nostro studio retrospettivo su 1075 faccette CAD CAM a 5 anni con una percentuale di successo del 99,99%.

 

Pubblicato su Infodent Dicembre 2020 - Rubrica Dental Tech