In questo case report mostreremo la riabilitazione implantare full mouth, fully guided e fully digital di una paziente di 60 anni, affetta da parodontite di stadio III, grado C, fumatrice.

L’approccio utilizzato sia per la fase progettuale, sia per la parte operativa è stato totalmente digitale, senza la necessità di passaggi intermedi analogici.

L’intervento implantare è stato eseguito mediante l’impiego di dime scomponibili “Puzzle Guide”, con carico immediato e ribasatura intra orale di provvisori in grafene, contestualmente alla chirurgia.

A distanza di 4 mesi dal posizionamento implantare, il caso è stato finalizzato con definitivi in titano-composito, utilizzando un protocollo di scansioni digitali in grado di garantire la passività delle strutture protesiche. Tale protocollo prevede il solo impiego di uno scanner intraorale e senza ulteriori ausili esterni.

La paziente si è presentata alla nostra attenzione con edentulie parziali dovute a parodontite riabilitate con ponti provvisori inadeguati da un punto di vista estetico e funzionale.

Non era mai stata sottoposta a terapia parodontale non chirurgica e di supporto, né aveva mai ricevuto istruzioni specifiche sulle manovre igieniche domiciliari: nonostante questo alla prima visita parodontale l’indice di placca non superava il 30%, a fronte di un sanguinamento al sondaggio pressoché ubiquitario e di una profonda perdita di attacco, con forche di secondo e terzo grado e storia di ripetuti ascessi di origine parodontale e sensazione algica alla masticazione.

Si è proceduto ad una Full Mouth Disinfection in due sedute di debridement sonico e manuale in anestesia, eseguite a distanza di 24h l’una dall’altra, previa motivazione ed istruzione all’igiene domiciliare: nelle otto settimane che hanno preceduto la seduta di rivalutazione, la paziente è passata da fumare 20 sigarette al giorno al solo utilizzo della sigaretta elettronica.

Nonostante un controllo di placca ormai ottimale e la completa astensione dal fumo, la gravità della perdita ossea precedente ha fatto sì che il sanguinamento al sondaggio persistesse anche ad otto settimane, con una prognosi hopeless per più di metà dei denti residuali.

Visti gli scarsi miglioramenti ottenuti con la terapia non chirurgica, nonostante l’ottima compliance, ed il forte disagio estetico e funzionale manifestato dalla paziente, la decisione degli autori è stata quella di procedere alla bonifica della dentatura residua e programmare due arcate a carico immediato “all on six” in chirurgia guidata.

Con l’analisi del sorriso e a seguito dell’esame obiettivo si è valutato che la DVO della paziente fosse corretta: ne è conseguito che l’impostazione di Digital Smile Design (DSD) e di ceratura diagnostica full mouth siano state eseguite in occlusione abituale, dando alla paziente la possibilità di previsualizzare il risultato sia da un punto di vista bidimensionale, sia tridimensionale. 

Sono stati inizialmente acquisiti i dati necessari alla pianificazione del caso: TC CBCT e scansioni intraorali in occlusione abituale. La TC CBCT è stata eseguita con Planmeca Viso G3, le scansioni sono state eseguite con 3Shape TRIOS4. 

L’acquisizione dei file DICOM e dei file STL è avvenuta senza l’ausilio di dime radiografiche per i seguenti motivi: 

• gli elementi residuali, seppur gravemente compromessi dal punto di vista parodontale, fornivano un repere sufficiente ed idoneo per l’allineamento,
• l’assenza di elementi protesizzati che potessero dare scattering.

Il matching dei dati e la pianificazione implantare sono stati eseguiti con il software RealGuide di 3DIEMME. 

Per entrambe le arcate sono state importate le cerature diagnostiche e il posizionamento implantare è stato stabilito a seguito di un'attenta analisi atta ad identificare il miglior connubio tra corretta emergenza protesica e volume/qualità ossea peri-implantare ottimale.

Sono state prodotte le dime scomponibili Puzzle Guide le cui principali caratteristiche sono:

• ottima visibilità del campo operatorio,
• affidabilità strutturale per la loro rigidità,
• versatilità di impiego per qualsiasi situazione clinica,
• alta fedeltà del risultato finale al progetto iniziale,
• compatibilità con tutte le linee implantari,
• stabilizzazione delle dime mediante sistema a chiavistello, superiore ai sistemi con magneti o bottoni,
• punto di repere ideale per l'allineamento delle scansioni intraorali.

Le dime scomponibili constano di:

• Dima carrier in resina che, riproducendo la forma di elementi residuali, consente di trasportare la dima primaria, o fissa, nella posizione progettata.

• Dima fissa in metallo che consente, grazie ad un ancoraggio scheletrico, di avere un punto di appoggio perfettamente stabile per sostenere i passaggi chirurgici successivi, ossia dima da resettiva ossea, dima implantare e provvisorio.

• Dima da resettiva ossea in metallo, che viene realizzata qualora si renda necessario un riferimento sia visivo, sia fisico per ottonere un livellamento osseo di imparagonabile precisione.

• Dima implantare in metallo, che ospita le boccole originali della linea implantare adottato, per l'intervento fully guided.

• Provvisorio in grafene, che mediante appositi supporti colloca l'arcata esattamente come da progetto nei tre piani dello spazio.

I colli interdentali verranno successivamente rimossi, con l'obiettivo di ottenere un lembo con gengiva cheratinizzata da ambo i versanti, garantendo una linea di sutura omogenea, ideale per l'adattamento ai profili di emergenza dei MUA di una protesi FP2. Scollamento a spessore totale.

La dima fissa viene posizionata mediante la dima carrier e conseguente collocazione di pin ad ancoraggio osseo, volutamente collocati coronali rispetto al lembo, così da consentire la stabilizzazione apicale dei tessuti per tutta la durata dell'intervento chirurgico.

Lo stesso iter clinico, ad eccezione della resezione ossea, è stato replicato anche all'arcata superiore.

Al fine di contrastare la contrazione tissutale in zona 22 (dovuta alle carenze di tessuto molle ed osso parodontale già antecedenti la chirurgia), si decide di effettuare, a 2 mesi dal posizionamento implantare, un innesto di tessuto connettivo disepitelizzato, prelevato dal palato omolaterale, previo sollevamento di un lembo mucoperiosteo a spessore misto. In tale occasione si procede a regolarizzare l’esostosi vestibolare della medesima zona. Sutura PGA 6/0 e 7/0.

Il protocollo per la produzione dei definitivi consente di garantire la passività delle protesi mediante il solo utilizzo dello scanner intraorale. Tale protocollo verrà dettagliatamente descritto nella prossima uscita.

Approfondisci il sistema Puzzle Guide.

Leggi il punto di vista del Dr. Zambaldi.