Abstract
Introduzione
La gestione dei difetti parodontali localizzati severi rappresenta una sfida clinica, soprattutto in presenza di indicazioni estrattive. Approcci conservativi combinati possono consentire il mantenimento dell'elemento dentario.
Caso clinico
Viene descritto il caso di un paziente affetto da parodontite localizzata severa a carico dell'elemento 22, con ascesso parodontale e riassorbimento osseo esteso oltre i due terzi radicolari. Il trattamento ha previsto terapia parodontale non chirurgica associata a terapia fotodinamica con acido 5-aminolevulinico.
Risultati
A 3 mesi si osservava stabilità dei tessuti molli, assenza di sanguinamento al sondaggio e segni radiografici iniziali di remineralizzazione.
A 12 mesi il sito mostrava guarigione clinica e radiografica completa.
Conclusioni
La combinazione di terapia parodontale non chirurgica e terapia fotodinamica può rappresentare un'opzione efficace e conservativa nella gestione di parodontiti localizzate severe con prognosi inizialmente compromessa.
Introduzione
La parodontite localizzata severa associata ad ascesso parodontale è frequentemente considerata una condizione a prognosi sfavorevole, con indicazione estrattiva, soprattutto in presenza di riassorbimento osseo avanzato. Tuttavia, in casi selezionati, un approccio non chirurgico intensivo, supportato da terapie adiuvanti, può favorire il controllo dell’infezione e la rigenerazione dei tessuti parodontali. La strumentazione meccanica rappresenta il gold standard nella terapia parodontale non chirurgica, dimostrandosi efficace nella riduzione della profondità di tasca e nel migliorare il livello di attacco clinico. Tuttavia, alcuni fattori tra cui biofilm subgengivale residuo, fattori anatomici, profondità di tasca elevate e abilità di invasione dei tessuti parodontali da parte di alcuni patogeni, minano all’efficacia della stessa. Lo SRP riduce il sanguinamento fino al 63% dei siti trattati e determina risoluzione del 74% delle tasche parodontali presenti (PPD ≤ 4mm e assenza di BoP).
In questo contesto, sono state valutate diverse terapie coadiuvanti a potenziamento dell’efficacia della strumentazione meccanica, tra cui la terapia fotodinamica (aPDT). Essa si configura come una metodica adiuvante la terapia parodontale non chirurgica, il cui meccanismo d’azione si basasull’interazione sinergica tra una sorgente luminosa, un fotosensibilizzante e l’ossigeno molecolare.
L’attivazione del fotosensibilizzatore mediante irradiazione a lunghezze d’onda (comprese approssimativamente tra 630 e 980 nm), determina la produzione di specie reattive dell’ossigeno (ROS), molecole altamente tossiche per i batteri, in grado di indurre danni citotossici, apoptotici e autofagici fino alla distruzione della parete cellulare e alla morte dei microrganismi patogeni.
La aPDT presenta diversi vantaggi, tra cui la ridotta invasività e un favorevole rapporto costi-efficacia, e risulta particolarmente efficace se impiegata in associazione alla decontaminazione meccanica del biofilm, con un miglioramento dei parametri clinici parodontali, in particolare della profondità di sondaggio. Nell’ambito della ricerca sono stati proposti diversi fotosensibilizzanti di origine sintetica, quali il blu di metilene e il blu di toluidina; tuttavia, l’impiego dell’acido 5-aminolevulinico (ALA), composto endogeno coinvolto nel metabolismo del gruppo eme, rappresenta un’ulteriore opzione terapeutica valutata nel presente contesto clinico.
Caso clinico
Un paziente adulto si presentava alla nostra osservazione per una seconda valutazione, a seguito di precedente indicazione estrattiva dell’elemento 22. L’obiettivo era verificare la possibilità di mantenere l’elemento dentario.
All’esame intraorale si evidenziava un ascesso parodontale localizzato a carico del 22, associato a fistola e abbondante essudato infiammatorio, indicativo di una condizione infiammatoria cronica in fase di riacutizzazione (Fig. 1).
L’esame radiografico periapicale mostrava un importante riassorbimento osseo, esteso oltre i due terzi della lunghezza radicolare (Fig. 2).
Il sondaggio parodontale evidenzia un difetto esclusivamente a carico dell'elemento 22, con profondità massima di 9 mm, coinvolgimento vestibolare e configurazione mista sovra e infra-ossea.
L'elemento 21 risultava clinicamente e radiograficamente non coinvolto. La localizzazione del difetto suggeriva la possibile presenza di un fattore traumatico occlusale interferente come co-fattore eziologico.
Fig. 1
Fig. 2
Piano di trattamento
Considerata la localizzazione del difetto e la motivazione del paziente, si optava per una gestione conservativa mediante:
- terapia parodontale non chirurgica;
- terapia fotodinamica adiuvante;
- eliminazione dei sovraccarichi occlusali.
La scelta della terapia fotodinamica era motivata dalla necessità di massimizzare il potenziale antibatterico e rigenerativo del sito, ipotizzando la presenza di osso demineralizzato post-ascessuale e tessuto di granulazione.
Fase attiva del trattamento
Dopo completamento della fase diagnostica (fotografie, radiografie, sondaggio), si procedeva a terapia parodontale non chirurgica immediata, data la provenienza extraurbana del paziente.
La strumentazione veniva eseguita mediante inserto P3 (Mectron S.p.A.), scelto per il design slimline, adeguato alla morfologia del difetto e al fenotipo parodontale sottile (Fig. 3).
In presenza di ascesso attivo, non venivano utilizzati perio-tips; l’ablazione con polveri veniva limitata a glicina a bassa granulometria con applicatore sopragengivale (Fig. 4).
Fig. 3
Fig. 4
Dopo stabilizzazione iniziale del coagulo, il giorno successivo veniva eseguita la terapia fotodinamica:
- applicazione di acido 5- aminolevulinico;
- sigillatura del sito con tappo in silicone polimerizzato;
- attivazione dopo 60 minuti con luce LED rossa a 680 nm (protocollo Aladent®) per 7 minuti.
A metà del tempo di attivazione il tappo in silicone veniva rimosso per completare l’irradiazione. Contestualmente veniva effettuato molaggio selettivo per eliminare contatti occlusali interferenti (Fig. 5-6).
Fig. 5
Fig. 6
Istruzioni post-operatorie e follow-up
Alla dimissione, al paziente veniva indicato di evitare qualsiasi manovra sul sito per le prime 24 ore.
Dal giorno successivo veniva consigliato l’uso di spazzolino sonico a bassa potenza con testina per denti sensibili, associato a dentifricio contenente oli ozonizzati e nano-idrossiapatite, per sfruttare l’azione fluidodinamica e favorire la guarigione. Il follow-up iniziale veniva eseguito tramite videotelefonate, con riscontro di decorso favorevole.
Alla rivalutazione a 3 mesi si osservano (Fig. 7-8):
- stabilità dei tessuti molli;
- assenza di sanguinamento al sondaggio;
- nuova formazione di attacco parodontale;
- primi segni radiografici di rimineralizzazione ossea.
Fig. 7
Fig. 8
A 12 mesi il controllo clinico e radiografico mostrava guarigione completa del sito (Fig. 9-10). È stato quindi impostato un follow-up semestrale in studio e monitoraggio remoto trimestrale.
Fig. 9
Fig. 10
Discussione
Il presente caso dimostra come, in condizioni selezionate, un approccio non chirurgico intensivo associato a terapia fotodinamica possa consentire il mantenimento di elementi dentari con prognosi inizialmente compromessa.
L’utilizzo dell’acido 5-aminolevulinico, grazie alla sua azione antibatterica e alla capacità di interagire con i tessuti infiammatori, può rappresentare un valido supporto nei difetti parodontali complessi, riducendo la carica microbica e favorendo processi di guarigione (Fig. 11).
Fig. 11
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