Un classico esempio è rappresentato dal trattamento del muscolo massetere, con lo scopo di contrastare le conseguenze delle parafunzioni a livello muscolare, prevenire il danneggiamento di elementi dentali e strutture protesiche e migliorare il profilo del volto, quando eccessivamente squadrato.
Il sistema masticatorio
Il sistema masticatorio è un insieme di tessuti ed organi in collegamento tra loro, che rappresentano una unità funzionale controllata dal sistema nervoso centrale, che svolge numerose funzioni, quali la masticazione, la fonazione, la deglutizione, la respirazione e la mimica facciale. I vari movimenti mandibolari sono il risultato dell'azione di una sinergia muscolare e sono condizionati anche dalla lingua, da diversi muscoli mimici, da alcuni muscoli posteriori del collo e dai muscoli sopraioidei e sottoioidei.
I muscoli masticatori
I muscoli masticatori trattabili con tossina botulinica sono soprattutto il muscolo massetere e il muscolo temporale, ma anche il muscolo pterigoideo esterno e il muscolo pterigoideo interno. Il massetere è il muscolo più potente del corpo, capace di esercitare una forza di circa 80-100 kg, utile per la masticazione e la deglutizione. Può andare incontro a differenti tipologie di alterazioni, come l’ipertrofia, la sindrome del dolore miofasciale e varie forme infiammatorie. È coinvolto anche nelle parafunzioni muscolari, sia a livello statico (serramento), che a livello dinamico (bruxismo), nelle disfunzioni dell'ATM, ed è uno dei fattori causali delle emicranie e nelle cefalee muscolotensive.
Le parafunzioni
I disordini della ATM colpiscono circa il 70-80% della popolazione e riconoscono nelle alterazioni di tono e trofismo muscolare la loro causa determinante o scatenante. La parafunzione può portare a numerose conseguenze, come: usura delle superfici occlusali dei denti, alterazioni della ATM, danni parodontali, disturbi posturali, cefalee muscolo-tensive, sintomatologie algiche cervicali, disturbi del sonno, disturbi dell'orecchio come acufeni. Inoltre l'ipertrofia dei muscoli masseteri e temporali può portare, dal punto di vista estetico, ad alterazioni profilometriche del viso (viso quadrato con perdita del triangolo della bellezza), che spesso creano disagio relazionale, soprattutto nel genere femminile, a causa di una eccessiva mascolonizzazione del profilo.
La tossina botulinica
La tossina botulinica è una proteina neurotossica, prodotta dal batterio Clostridium Botulinum, con attività farmacologiche miorilassanti. È tra i più potenti veleni esistenti in natura ed esercita un'azione paralizzante temporanea, selettiva, locale e reversibile sulla trasmissione tra i nervi motori e i muscoli scheletrici, bloccando il rilascio della acetilcolina da parte dei terminali assonici. I muscoli trattati con tossina botulinica perdono rapidamente la sensibilità dolorifica anche alla palpazione.
Esistono sette ceppi differenti di Clostridium che producono altrettanti sierotipi di neurotossina (tipo A, B, C, D, E, F e G) e quella di tipo A è quella più potente nell'uomo. Una volta inoculata, la tossina botulinica interagisce, localmente, a livello della placca neuromuscolare, si lega a livello della membrana del terminale nervoso presinaptico su specifici recettori esterni ad alta affinità localizzati sulla membrana dei neuroni colinergici.
La tossina botulinica ottiene sul muscolo una diminuzione del tono muscolare e della contrazione eccessiva ed è pertanto indicata nel trattare tutte le condizioni di ipertono e ipertrofia che possono portare a dannose parafunzioni e inestetismi del profilo del volto.
Trattamenti on label e off label
Per indicazione ministeriale, la ossina botulinica è autorizzata in modalità On Label per il terzo superiore del volto e in particolar modo per il trattamento delle rughe frontali, glabellari e perioculari.
Tutte le applicazioni, a livello del terzo inferiore del volto, come quelle a livello del muscolo massetere, sono in modalità Off Label, che si realizza cioè quando un farmaco viene somministrato diversamente dall'indicazione terapeutica prevista dallo schema posologico del Foglietto Illustrativo. La scelta spetta sempre e comunque all'Odontoiatra, secondo quanto previsto dalla Legge 94/98 (Legge Di Bella), basandosi sui risultati pubblicati nella letteratura scientifica, sotto la sua diretta responsabilità, dopo aver informato adeguatamente il paziente e averne ottenuto il consenso. Da ricordare che esiste una corposissima casistica clinica e documentazione scientifica, da far ritenere i trattamenti con tossina botulinica al terzo inferiore sicuri ed efficaci, se in mani esperte.
Tecnica iniettiva
Per identificare il massetere e iniettarlo in modo corretto, si tracciano con una matita dermografica due linee orizzontali: una superiore, che va dal trago alla commissura labiale e una inferiore, che decorre sul bordo mandibolare. Con il massetere in contrazione, si tracciano due ulteriori linee verticali, che ne identificano il limite distale e quello mediale. Al centro del rettangolo derivante da questa delimitazione grafica, si identificano i tre punti da iniettare, secondo un triangolo, con la base inferiore e l'apice superiore. L'infiltrazione del muscolo massetere non deve essere fatta molto in profondità, in quanto potrebbero essere raggiunti i muscoli pterigoidei, né spingendosi troppo indietro, perché potrebbe essere raggiunta la ghiandola parotide. Il muscolo massetere va infiltrato preferibilmente per via esterna, con paziente in posizione supina. L'infiltrazione del muscolo temporale prevede 3 punti di inoculo, da 5 a 15 unità, con ago 20 mm. Solo in casi particolari può essere aumentato il dosaggio o utilizzato un ago più lungo.
Considerando l'importanza del muscolo temporale nell'attività mandibolare e la sua sinergia con il muscolo massetere, quando si tratta il massetere con tossina, conviene valutare dopo qualche giorno se vi è la necessita di trattare anche il muscolo temporale. In alcuni casi è possibile infatti che la sua attività, se non mioregolata, diventi maggioritaria e porti pertanto a una iperattivazione compensatoria, con sintomatologia algica. In questo caso l'infiltrazione del muscolo temporale con tossina botulinica prevede 3 punti di inoculo, con 5-10 unità per punto. Solo in casi particolari può essere aumentato il dosaggio.
Controindicazioni
Il trattamento con tossina botulinica è controindicato nelle donne in gravidanza e in allattamento, in pazienti ipersensibili a componenti del farmaco (soprattutto ipersensibilità all'albumina umana), in stati di infezione o infiammazione delle zone sede di iniezione, in pazienti con disturbi muscolari (distrofia muscolare e varie miopatie). È inoltre controindicato nei pazienti in trattamento con alcuni farmaci come ad esempio, antibiotici aminoglicosidici, ciclosporina, D-penicillamina, clorochina o idrossiclorochina.
Conclusioni
La possibilità per gli Odontoiatri di utilizzare la tossina botulinica in tutto il volto apre nuove prospettive nella professione e rende il farmaco uno strumento indispensabile per finalizzare e migliorare molti trattamenti odontoiatrici estetici e funzionali e per prevenire le conseguenze delle parafunzioni sugli elementi dentali e sulle strutture protesiche. Alla base ci deve sempre naturalmente essere un percorso formativo rigoroso e approfondito.
Dr. Michele Cassetta
Medico Chirurgo, Odontoiatra, Docente Universitario.
